临床案例护士错配液体几辆带来的后果

临床案例：

周日中午忙碌了一上午饥肠辘辘的护士小Y洗完手正准备下班，呼叫器不合时宜的响了，这时接班护士小Q去其他病房了。于是准备下班的护士小Y赶紧拿了液体去隔壁病房换药，“36床，徐xx”，核对后挂上了液体。回到治疗室告诉接班护士小Q，隔壁徐奶奶的4次/日的消炎药我已挂上了，这时小Y发现原本应该用50毫升生理盐水配制的消炎药，由于自己的疏忽用100毫升生理盐水配制了。此患者是心衰伴肝硬化腹水需严格控制入量的病人。这时护士小Y急忙跑到治疗室隔壁的病房，告诉家属此药液体配多了，撒回重新给你配制一组。于是撤回到治疗室快速抽出50毫升液体折返病房重新挂上，告诉家属重新配了一瓶。小Y想用“瞒天过海”之计瞒过这一关，但在医患关系紧张的今天，此举引起家属的怀疑，家属要求小Y拿出之前配错的液体，以证实这次挂的液体是新配的。这时小Y急的满头大汗，知道自己是难圆其谎，于是搬来了救兵护士长。护士长了解了事情的过程后，及时向科主任汇报，并向家属做了真诚的赔礼道歉，得到患者家属的谅解，未引起纠纷。事情虽然过去了，护士长及当班护士均未上报不良事件。

警示：

纵观整个事件，处理不当之处有以下几点：

1、三查八对：

（1）护士在配药核对时未严格执行三查八对。

（2）床前核对时未严格执行三查八对。两次均未核对药物及液体的剂量。

2、发现错误后处理：

（1）发现错误后未向家属仔细解释，诚恳道歉，而是想蒙混过关。

（2）未及时通知当班医生及护士长，自己擅自做主，并且用错误的方法去补救。

（3）未及时上报不良事件。

3、处理事情的态度“瞒”字当先：

（1）护士想用“瞒”天过海之计。

（2）护士长碍于当事者情面未在科室集体讨论该不良事件。

（3）本着家丑不可外扬的观念“瞒”报不良事件。

经验教训及整改措施：

1、加强培训。

医院应建立明确的错误讨论制度，培训医患沟通技巧，普及基本的法律知识等。

（1）每年护理部、科室均针对不良事件及其处理流程开设培训课程。

（2）对新入职护理人员及5年以内年轻护士应重点培训。

2、公正对待，着眼体系。

对不良事件的处理应本着对事不对人的态度，着眼于整个体系存在的问题而非个人，这样才利于发现引起不良事件的根本原因，有效防范类似错误的发生。针对本事件，更新了医嘱查对执行流程：对特殊用量，用法的药品在查对执行之时用红笔等醒目颜色在治疗单，输液卡（各种执行单），液体瓶等处做上醒目标识。

3、分析反馈，信息共享，加强警示教育。

通过分析讨论找出事件的根本原因，切忌瞒报谎报。本事件通过讨论使护理人员认识到：

（1）在工作忙、乱、急之时保持冷静，任何时候不得简化工作流程。

（2）交接班时，重点病人、特殊用药及治疗要重点交接。为下一班做好准备工作。

（3）发生不良事件后及时逐级上报。

4、事后补救。

（1）及时补救，减少纠纷：发生不良事件时，科室应积极采取措施，降低对病人的损害。同时，采取真诚的态度向患者做好解释，安抚患者及家属，防止发生不必要的冲突。

（2）诚恳道歉，请求原谅。

5、注重护士综合素质的培养。

包括医德、慎独精神、执业操守、法律法规、技术、专业、身体和心理等各方面素质。

总结：

发生不良事件后要积极面对，正确对待，不推诿扯皮；做到上不瞒领导，下不瞒患者，更不能瞒自己的良心。